Dokumentation der Behandlung in der zentralen Notaufnahme

Projektbetreuer: B. Lucas

Teilprojekt 1: Der Weg zum elektronischen Arztbrief

Bearbeiter: P. Schladitz, B. Lucas

Gute Dokumentationsqualität in der Notaufnahme ist essentiell. Handschriftliche Dokumentation besitzt viele Nachteile wie schlechte Lesbarkeit, häufige Redundanzen, fehlende Standardisierung und mangelnde Verfügbarkeit. Daten für Versorgungsforschung u.a. dem TraumaRegister und weiterem Benchmarking müssen aufwendig retrospektiv erfasst werden. Um dies zu verbessern implementierten wir das Notaufnahmeprotokoll V2015.1 der DIVI  innerhalb eines bereits auf Intensivstationen etablierten Patienten-Daten-Management Systems (PDMS) und adaptierten dieses zur Verwendung in der Notaufnahme. Dieser Dokumentationsstandard ist seit 1.12.2015 in der zentralen Notaufnahme verfügbar und wird seit 1.5.2016 in der Unfallchirurgie verbindlich für alle nicht D-ärztlichen Behandlungsfälle verwendet. Der Implementierungsprozess soll zur Verbesserung der Arbeit mit dem PDMS entsprechend systematisch erfasst werden und ein entsprechendes Benchmarking der Prozesse in der Notaufnahme stattfinden. Dazu führen wir eine retrospektive systematische Untersuchung der unfallchirurgischen Behandlungsfälle in der Notaufnahme vom 1.9.2015 bis 1.5.2017 durch. 

Teilprojekt 2: Der Stellenwert einer Dokumentationsassistentin im traumatologischen Schockraum

Bearbeiter: S. Mathieu, B. Lucas

Die im Schockraum dokumentierten Daten bilden die Grundlage für die Eingabe ins TraumaRegister DGU®. Alle am TraumaNetzwerk teilnehmenden Kliniken sind hierzu verpflichtet. Daher ist eine gute Primärdokumentation von großer Bedeutung. Da jedoch eine unmittelbare Dokumentation durch den behandelnden Arzt meist nicht praktikabel ist, findet die Dokumentation häufig erst nach Abschluss der Schockraumbehandlung oder parallel durch eine Dokumentationsassistentin statt. An unserem Standort wird die Dokumentation durch eine medizinische Dokumentationsassistentin in der Regelarbeitszeit und in der Dienstzeit sowie am Wochenende ganztags durch den diensthabenden Unfallchirurgen realisiert. Dabei kommt das Papier-basierte Traumamodul der Sektion Notaufnahmeprotokoll V2015.1 der DIVI zum Einsatz.

In diesem Teilprojekt untersuchen wir anonymisiert retrospektiv die Dokumentationsqualität der Schockraumprotokolle sowie dem damit verbundenen Nacharbeitungsaufwand für die Eingabe ins TraumaRegister DGU®. 

Teilprojekt 3: Etablierung einer Schnittstelle zur automatisierten Datenübertragung in das lokale Datewarehouse im Rahmen des Aktin-Projekts

Bearbeiter: B. Lucas

Das BMBF-Verbundprojekt „Verbesserung der Versorgungsforschung in der Akutmedizin in Deutschland durch den Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters“ (AKTIN) ermöglicht die Erhebung von Routinedaten von Modelkliniken als ersten Schritt zum Aufbau eines bundesdeutschen Notaufnahmeregisters. Als Voraussetzung für den Datenexport muss zunächst der Import der Daten aus der Routine in ein lokales Datawarehouse erfolgen. Als Grundlage dient der unter Teilprojekt 1 genannte Datensatz der DIVI. Zum Export der Daten an das Notaufnahmeregister wurde eine Schnittstelle entwickelt, die durch direkten Zugriff auf die PDMS-Datenbank ein standardisiertes elektronisches Dokument erzeugt und versendet. Das entstehende xml-basierte Dokument folgt dabei dem Clinical Document Architecture (CDA) Standard, welcher aktiv vom AKTIN-Projekt (aktin.org)  entwickelt  wird.

Teilprojekt 4: Implementation von Standard Operating Procedures (SOPs) in der zentralen Notaufnahme

Bearbeiter: A. Pozniak

In den letzten Jahren stellt die immer weiter steigende Anzahl von Notaufnahmepatienten eine große Herausforderung für die Notaufnahmen dar. Um diesem Problem gerecht zu werden ist eine Optimierung der Arbeitsabläufe und –bedingungen notwendig.

Eine entsprechende Verbesserung des ärztlichen Behandlungsprozess stellen dabei standardisierte Handlungsabläufe (SOP - standard operating procedures) dar. In einer bundeweiten Onlineumfrage wurden zunächst der Stellenwert und die Verwendung von SOPs in deutschen Notaufnahmen erfasst. Im Weiteren erfolgt die Implementierung von Handlungsanweisungen zu unfallchirurgischen Standardbehandlungsfällen unter besonderer Berücksichtigung der aktuellen Literaturlage. Dabei wird insbesondere das „SOP Handbuch Interdisziplinäre Notaufnahme“ (Blaschke, Walcher. 2015) als Implementierungsgrundlage verwendet. Aktuell konnten bereits SOPs zur Verletzung des Handgelenks, des Knies und des Sprunggelenks erfolgreich implementiert werden.